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【保険医療機関・保険薬局関係】

ダウンロードファイル ファイル名
光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書
光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出
光ディスク等送付書
電子情報処理組織の使用による費用の請求に係る確認試験依頼書
電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出
診療報酬明細書(福祉医療費請求書)の返戻依頼
再審査申出書
福祉医療費総括表
訪問看護療養費請求書(国保)
訪問看護療養費請求書(後期)

【請求省令改正に係る様式等】

ダウンロードファイル ファイル名
請求省令改正に係るパンフレット
請求省令附則第五条による免除届出書(様式第1号)
請求省令第六条第二項又は第三項による免除(非該当)届出書
(様式第2号)
請求省令附則第四条第二項による猶予届出書(様式第3号)
医請求省令附則第四条第五項による猶予届出書(様式第4号)
請求省令第七条第一項による書面による請求の開始届出書(様式第5号)

【介護保険関係】

ダウンロードファイル ファイル名
介護給付費送付書
介護給付費の請求に関する変更届
介護サービスに関する苦情申立書
介護給付費過誤申立書
過誤申立事由コードについて
主治医意見書作成料総括表
主治医意見書作成料請求書
介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書
請求省令附則第二条による免除届出書(別添1-2)
請求省令附則第三条第二項又は第三項による免除(非該当)届出書(別添1-3)
請求省令附則第四条による免除届出書(別添1-4)

【第三者行為求償関係】

ダウンロードファイル ファイル名
  ○富山県様式(一括ダウンロード)
(1)第三者行為による被害届等一式(国民健康保険用)
(2)第三者行為による被害届等一式(後期高齢者医療用)
(3)第三者行為による被害届等一式(介護保険用)
  ○富山県様式(個別ダウンロード)
(1)第三者行為による被害届(国民健康保険用)
(2)第三者行為による被害届(後期高齢者医療用)
(3)第三者行為による被害届(介護保険用)
(4)事故発生状況報告書
(5)人身事故証明書入手不能理由書
(6)念書
(7)誓約書
  ○覚書様式(一括ダウンロード)
(1)第三者行為による傷病届(国保,後期,介護共通)
  ○覚書様式(個別ダウンロード)
(1)第三者行為による傷病届
(2)事故発生状況報告書
(3)人身事故証明書入手不能理由書
(4)同意書

各種ダウンロード

統計資料

富山県在宅保健師らいちょう会
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