ホーム > 各種ダウンロード
各種ダウンロード
【保険医療機関・保険薬局関係】
| ダウンロードファイル | ファイル名 | |
 |
電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出 | |
 |
診療報酬明細書の返戻依頼 | |
|
再審査申出書 | |
|
柔道整復集計表 | |
|
はり・灸集計表 | |
|
マッサージ集計表 | |
|
健康診査費総括表 | |
【介護保険関係】
| ダウンロードファイル | ファイル名 | |
|
 |
介護給付費等送付書 |
|
介護給付費の請求に関する変更届 | |
|
|
介護サービスに関する苦情申立書 |
|
|
介護給付費過誤申立書 ※該当の介護保険者へ提出してください。 |
|
|
介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書 ※該当の介護保険者へ提出してください。 |
|
過誤申立事由コードについて | |
|
代理人 電子請求受付システムパスワード再発行申請書 | |
|
障害 電子請求受付システムパスワード再発行申請書 | |
|
|
主治医意見書作成料総括表 |
|
|
|
主治医意見書作成料請求書(令和) |
【第三者行為求償関係】
| ダウンロードファイル | ファイル名 | |
| ○富山県様式（一括ダウンロード） | ||
|
|
(1)第三者行為による被害届等一式（国民健康保険用） |
|
|
(2)第三者行為による被害届等一式（後期高齢者医療用） |
|
|
(3)第三者行為による被害届等一式（介護保険用） |
| ○富山県様式（個別ダウンロード） | ||
|
|
(1)第三者行為による被害届（国民健康保険用） |
|
|
(2)第三者行為による被害届（後期高齢者医療用） |
|
|
(3)第三者行為による被害届（介護保険用） |
|
|
(4)事故発生状況報告書 |
|
|
(5)人身事故証明書入手不能理由書 |
|
|
(6)念書 |
|
|
(7)誓約書 |
| ○覚書様式（一括ダウンロード） | ||
|
|
(1)第三者行為による傷病届(国保,後期,介護共通) |
| ○覚書様式（個別ダウンロード） | ||
|
|
(1)第三者行為による傷病届 |
|
|
(2)事故発生状況報告書 |
|
|
(3)人身事故証明書入手不能理由書 |
|
|
(4)同意書 |
【特定健診・特定保健指導関係】
| ダウンロードファイル | ファイル名 | |
|
|
特定健診等費用の請求及び受領に関する届 |
|
特定健康診査等に係る請求データの授受 及び費用決済方法等について（第３版） |
|
|
|
特定健診・特定保健指導データにかかる電子媒体送付書 |
|
|
特定健診・特定保健指導機関別取下げ依頼書 |
【広報事業関係】
| ダウンロードファイル | ファイル名 | |
|
国保ＰＲポスター 「医療機関の受診にはマイナ保険証または資格確認書をご持参ください」（令和８年度版） |
|
