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各種ダウンロード
【保険医療機関・保険薬局関係】
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電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出 | |
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診療報酬明細書の返戻依頼 | |
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再審査申出書 | |
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柔道整復集計表 | |
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はり・灸集計表 | |
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マッサージ集計表 | |
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健康診査費総括表 | |
【電子レセプト請求に関する猶予及び免除措置の様式等】
| ダウンロードファイル | ファイル名 |
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請求省令改正に係るパンフレット |
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医請求省令附則第四条第五項による猶予届出書（様式第４号） |
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請求省令第七条第一項による書面による請求の開始届出書（様式第５号） |
【介護保険関係】
| ダウンロードファイル | ファイル名 | |
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介護給付費等送付書 |
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介護給付費の請求に関する変更届 | |
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介護サービスに関する苦情申立書 |
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介護給付費過誤申立書 ※該当の介護保険者へ提出してください。 |
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介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書 ※該当の介護保険者へ提出してください。 |
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過誤申立事由コードについて | |
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介護 電子請求受付システムパスワード再発行申請書 | |
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障害 電子請求受付システムパスワード再発行申請書 | |
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主治医意見書作成料総括表 |
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主治医意見書作成料請求書(令和) |
【第三者行為求償関係】
| ダウンロードファイル | ファイル名 | |
| ○富山県様式（一括ダウンロード） | ||
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(1)第三者行為による被害届等一式（国民健康保険用） |
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(2)第三者行為による被害届等一式（後期高齢者医療用） |
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(3)第三者行為による被害届等一式（介護保険用） |
| ○富山県様式（個別ダウンロード） | ||
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(1)第三者行為による被害届（国民健康保険用） |
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(2)第三者行為による被害届（後期高齢者医療用） |
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(3)第三者行為による被害届（介護保険用） |
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(4)事故発生状況報告書 |
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(5)人身事故証明書入手不能理由書 |
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(6)念書 |
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(7)誓約書 |
| ○覚書様式（一括ダウンロード） | ||
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(1)第三者行為による傷病届(国保,後期,介護共通) |
| ○覚書様式（個別ダウンロード） | ||
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(1)第三者行為による傷病届 |
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(2)事故発生状況報告書 |
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(3)人身事故証明書入手不能理由書 |
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(4)同意書 |
【特定健診・特定保健指導関係】
| ダウンロードファイル | ファイル名 | |
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特定健診等費用の請求及び受領に関する届 |
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特定健康診査等に係る請求データの授受 及び費用決済方法等について（第２版） |
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特定健診・特定保健指導データにかかる電子媒体送付書 |
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特定健診・特定保健指導機関別取下げ依頼書 |
【広報事業関係】
| ダウンロードファイル | ファイル名 | |
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国保ＰＲポスター 「被保険者証が変わります」（令和6年度版） |
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国保ＰＲポスター 「被保険者証が変わります」（令和5年度版） |
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